Søknad Individuelle tiltak

KULTUR-, IDRETTS- OG FRITIDSTILTAK FOR BEVEGELSESHEMMEDE.
Søknad om støtte fra enkeltpersoner med bevegelseshemning.
Søknaden vil bli behandlet konfidensielt.
DER OPPFORDRES TIL Å VÆRE KORTFATTET. STIFTELSEN TAR KONTAKT VED BEHOV FOR TILLEGGS-OPPLYSNINGER.
(Dersom kopi av søknaden ikke kommer til innboks sjekk om den kan ligge under spam eller useriøs post.)

For å sende fra dette skjemaet må du ha JavaScript aktivert. Du kan se på denne linken for å se hvordan dette gjøres med din nettleser.

Felter markert med * må fylles ut

Fornavn:

Etternavn:

E-post:

Telefon:

Fødselsår:

Bosted:

Diagnose:

Beskriv bevegelseshemningen:

Tekniske hjelpemidler: Helt avhengig av rullestol
Delvis avhengig av rullestol
Andre gåhjelpemidler
Ingen gåhjelpemidler

Søknadsbeløp:

Hva skal midlene benyttes til.:

Kort/stikkordsmessig hva søknadsbeløpet skal brukes til.

Totale kostnader:

Hvor mye koster totalt tiltaket du søker om.

Annen finansiering:

Oppgi eventuell egenfinansiering, støtte fra andre stiftelser, NAV og liknende.

Merkostnader som følge av bevegelseshemningen:

Praktisk betydning:

Hva vil tiltaket bety for deg personlig.

Eventuelle andre opplysninger:

Legeerklæring:

Det er ikke krav om at legeerklæring sendes med søknaden.

Send kopi til avsender:

Vent 3 sekunder for å sende.

Logg inn

Søknad Individuelle tiltak