Søknad Individuelle tiltak

KULTUR-, IDRETTS- OG FRITIDSTILTAK FOR BEVEGELSESHEMMEDE.
Søknad om støtte fra enkeltpersoner med bevegelseshemning.
Søknaden vil bli behandlet konfidensielt.
VÆRE KORTFATTET. STIFTELSEN TAR KONTAKT VED BEHOV FOR TILLEGGSOPPLYSNINGER.
(Dersom kopi av søknaden ikke kommer til innboks sjekk om den kan ligge under spam eller useriøs post.)

For å sende fra dette skjemaet må du ha JavaScript aktivert. Du kan se på denne linken for å se hvordan dette gjøres med din nettleser.

Felter markert med * må fylles ut

Fornavn:

Etternavn:

E-post:

Telefon:

Fødselsår (ikke dato):

Bosted:

Diagnose:

Stiftelsen kan ved behov be om legeerklæring som bekrefter diagnosen.

Tekniske hjelpemidler: Helt avhengig av rullestol
Delvis avhengig av rullestol
Andre gåhjelpemidler
Ingen gåhjelpemidler

Andre hjelpemidler - Beskriv: Maksimalt antall tegn: 500

Søknadsbeløp:

Hva skal midlene benyttes til: Maksimalt antall tegn: 500

Kort/stikkordsmessig hva søknadsbeløpet skal brukes til.

Totale kostnader:

Hvor mye koster totalt tiltaket du søker om.

Annen finansiering: Maksimalt antall tegn: 500

Oppgi eventuell egenfinansiering, støtte fra andre stiftelser, NAV og liknende.

Merkostnader som følge av bevegelseshemningen: Maksimalt antall tegn: 1000

Praktisk betydning: Maksimalt antall tegn: 500

Hva vil tiltaket bety for deg personlig.

Eventuelle andre opplysninger: Maksimalt antall tegn: 500

Send kopi til avsender

Vent 3 sekunder for å sende.

Del denne siden med andre!

Ditt navn:
Din epost:
Mottakers navn:
Mottakers epost:

Logg inn

Søknad Individuelle tiltak