Søknadsskjema stipend 2021/22

Felter markert med * må fylles ut

Fornavn:

Etternavn:

E-post:

Telefon:

Fødselsår:

Utdanningsnivå.:

Hva stipendet søkes for: VG (videregående opplæring), folkehøyskole (FH), bachelor eller master.

Utdanningsinstitusjon:

Oppstart av utdanningen.:

Når startet du på utdanningen. Oppgi måned og år, f.eks. september 19.

Forventet avsluttning utdanningen:

Oppgi måned og år, f.eks. mai 21.

Søknadsbeløp:

Søknadsbeløpet skrives bare med tall uten desimaler. (Eksempelvis 10000)

Hva stipendet tenkes brukt til: Maksimalt antall tegn: 1000

Kort beskrivelse av hva du vi bruke stipendet til.

Beskriv kort bevegelseshemningen: Maksimalt antall tegn: 600

Dokumentasjon på bevegelseshemningen legges ved. jf. nederst i skjemaet.

Kort beskrivelse av de vansker du møter som student: Maksimalt antall tegn: 1000

Tekniske hjelpemidler: Helt avhengig av rullestol
Delvis avhengig av rullestol
Andre gåhjelpemidler
Andre hjelpemidler

Bolig: Bor hos forelder
Leier hybel/leielighet
Eier egen hybel/leielighet

Merutgifter pga bevegelseshemningen: Maksimalt antall tegn: 600

Hvilke type merutgifter har du som følge av bevegelseshemningen f.eks. til bolig, reise, assistent, bøker ol.

Andre opplysninger: Maksimalt antall tegn: 600

Det er vanligvis ikke behov for andre opplysninger enn det du har gitt ovenfor Stiftelsen tar kontakt dersom det er behov for det.

Gjennomført utdanning etter videregående:

Fylles ut bare for søknader til bachelor- og masterstudier.

Dokumentasjon på bevegelseshemningen:

Dette kan være erklæring fra lege, fysioterapeut, sosiallærer eller liknende.