Søknadsskjema stipend 2022/23

Felter markert med * må fylles ut

Fornavn:

Etternavn:

E-post:

Telefon:

Fødselsår (ikke dato):

Utdanningsnivå.:

Hva stipendet søkes for: VGS (videregående opplæring), FHS (folkehøyskole), FGS (fagskole), bachelor eller master.

Utdanningsinstitusjon:

Oppstart av utdanningen.:

Når startet du på utdanningen. Oppgi måned og år, f.eks. september 19.

Forventet avsluttning utdanningen:

Oppgi måned og år, f.eks. mai 21.

Søknadsbeløp:

Søknadsbeløpet skrives bare med tall uten desimaler. (Eksempelvis 10000)

Hva stipendet tenkes brukt til: Maksimalt antall tegn: 1000

Kort beskrivelse av hva du vil bruke stipendet til.

Diagnose:

Stiftelsen kan ved behov be om legeerklæring som bekrefter diagnosen.

Beskriv kort bevegelseshemningen: Maksimalt antall tegn: 600

Kort beskrivelse av de vansker du møter som student: Maksimalt antall tegn: 1000

Tekniske hjelpemidler: Helt avhengig av rullestol
Delvis avhengig av rullestol
Andre gåhjelpemidler
Ingen gåhjelpemidler

Andre hjelpemidler - Beskriv.: Maksimalt antall tegn: 100

Bolig: Bor hos forelder
Leier hybel/leielighet
Eier egen hybel/leielighet

Merutgifter pga bevegelseshemningen: Maksimalt antall tegn: 600

Hvilke type merutgifter har du som følge av bevegelseshemningen f.eks. til bolig, reise, assistent, bøker ol.

Gjennomført utdanning etter videregående:

Fylles ut bare for søknader til fagskoler, bachelor- og masterstudier.

Andre opplysninger: Maksimalt antall tegn: 600

Det er vanligvis ikke behov for andre opplysninger enn det du har gitt ovenfor Stiftelsen tar kontakt dersom det er behov for ytterligere opplysninger.